FIE Burkina - Plaintes et Suggestions

FICHE DE DEMANDE DE FINANCEMENT

Soumissionnaire

Projet

Problématique

Objectifs

Budget

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1. Identité du Soumissionnaire

Dénomination

Contact du demandeur

Adresse postale (BP)

Téléphone du demandeur

Email du demandeur

Responsable

Titre du responsable

Nom du responsable

Prénom du responsable

Téléphone du responsable

Email du responsable

Siège social

Expériences antérieures

2. Présentation du Projet

Intitulé du projet

Domaine d'intervention

Zone d'intervention

Région

Province

Commune

Durée estimative du projet (mois)

Date de début

Constats majeurs

Justification

3. Objectifs

Objectif global

Objectifs spécifiques

4. Résultats Attendus

Bénéficiaires

Bénéficiaires directs

Bénéficiaires indirects

5. Budget

Coût total du projet (FCFA)

Montant sollicité (FCFA)

Détail du budget

Description de la dépense

Montant (FCFA)

Alignement stratégique

Objectif de Développement Durable (ODD)

Contribution Déterminée au niveau National

Plan National d‘Adaptation (préciser les axes concernés)

Plan d’Actions pour la Stabilisation et le développement

Stratégie Nationale en Matière d’Environnement (préciser les axes concernés)

Autres documents stratégique et politique (à préciser)